Centre National de Référence VHA VHE

Le virus de l’hépatite A est un petit virus, nu très résistant, abondamment éliminé dans les selles des sujets infectés.

Carte d’identité du virus de l’hépatite A

• Famille : Picornaviridae
• Genre : Hepatovirus
• Taille : 27 à 32 nm
• Capside cubique
• Génome : ARN de 7,5Kb, simple brin
• Enveloppe 0
• 1 sérotype
• 3 génotypes humains (IA et IB, IIA et IIB, IIIA et IIIB)

Virus très résistant dans le milieu extérieur : il résiste relativement à la chaleur : il est stable 1 heure à 60°C. Cette thermorésistance rend compte en particulier de la persistance du VHA dans les fruits de mer insuffisamment cuits ; c’est ainsi que l’ouverture des valves, considérée traditionnellement comme un critère de cuisson des moules, ne s’accompagne pas d’une inactivation totale du virus. Par ailleurs, le virus reste infectieux de plusieurs jours à plusieurs mois au niveau des sols et des sédiments marins, de l’eau douce et de l’eau de mer.

Il résiste également au froid, au pH acide (3 heures à pH 3), aux solvants des lipides (éther, chloroforme), aux concentrations de chlore présentes dans les eaux de piscine ou l’eau de boisson (0,1 à 0,2 ppm) . L’alcool à 70°C est inefficace. Il n’est pas détruit dans le cycle d’épuration biologique des eaux usées : en effet leur désinfection au chlore ou à l’ozone n’est pratiquée qu’en amont des zones de baignades ou des parcs conchylicoles.

En revanche, il est inactivé par l’autoclavage (120°C pendant 20 min), un chauffage à 100°C pendant 5 min, les concentrations de chlore de 2 à 2,5 mg/l ainsi que par le formol, la ß-propiolactone et les ultraviolets. Parmi les produits capables d’inactiver le VHA en moins de 3 min, on peut mentionner l’hypochlorite de sodium à 4mg/l et la solution de Dakin (5 mg/l de chlore)

2 – Cycle infectieux du VHA

Le VHA pénètre habituellement dans l’organisme par la voie orale. Sa résistance au pH acide lui permet de traverser l’estomac, après quoi il se répliquerait dans les cellules de l’intestin grêle avant de gagner le foie, où il se multiplie dans le cytoplasme des hépatocytes après son adsorption sur des récepteurs mucine-like HAVcr-1. Les particules virales nouvellement synthétisées sont entraînées dans la circulation générale par le sang des sinusoïdes hépatiques et des veines centrolobulaires, et vers l’intestin par la bile.

L’excrétion du virus dans les selles débute quinze jours environ après l’ingestion du virus, augmente jusqu’à la phase de prodromes, puis diminue rapidement après l’apparition de l’ictère.

La phase de virémie a lieu en même temps que l’excrétion fécale et persisterait en moyenne 79 jours après.

3 – Mode de transmission du virus de l’hépatite A

La grande résistance du virus dans le milieu extérieur et l’excrétion fécale de particules virales à des concentrations très élevées (108 à 1010/g de selles) rendent compte de ses différents modes de contamination : La contamination féco-orale par contact direct avec un sujet infecté représente la modalité la plus fréquente de dissémination du virus. Elle est favorisée par la promiscuité et le manque d’hygiène. Toute collectivité favorise également l’apparition de bouffées épidémiques.<:p>

L’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés par des matières fécales de sujet infecté est responsable de cas isolés ou d’épidémies massives d’hépatite A. L’insuffisance voire l’absence de réseaux d’assainissement des eaux usées dans certaines régions défavorisées est responsable de la contamination par des matières fécales infectées des eaux potables et secondairement des aliments lavés avec ces eaux souillées et consommés crus. Il en est de même pour tout aliment préparé par un sujet infecté. Le relargage des eaux usées contaminées dans l’eau de mer peut être à l’origine d’une contamination des fruits de mer en particulier des coquillages bivalves (palourdes, huîtres, coques et moules) qui peuvent concentrer le virus. Se baigner dans une eau de piscine contaminée peut aussi être source d’infection.

Les autres modes de contamination sont moins importants sur le plan épidémiologique. Bien que faible le risque de transmission par voie parentérale à partir de produits sanguins labiles ou de médicaments dérivés du sang a été démontré. Il existe aussi une transmission sexuelle du VHA surtout dans les communautés homosexuelles, favorisée par les contacts ano-oraux et une possible transmission salivaire, le VHA étant retrouvé dans la salive et des contaminations au cours de soins dentaires décrites. Cependant il faut savoir qu’aucune source infectieuse n’est retrouvée dans près de 40% des cas.

4 – Période d’incubation de l’hépatite A

Les manifestations cliniques apparaissent en moyenne 30 jours après la contamination avec des extrêmes allant de15 à 50jours.

5 – Manifestations cliniques de l’hépatite A

L’hépatite A est une affection aiguë en règle bénigne. La fréquence et la sévérité des signes cliniques augmentent avec l’âge. Alors que plus de 90% des enfants infectés avant l’âge de 5 ans sont complètement asymptomatiques, 70 à 80 % des adultes infectés présentent une hépatite aiguë avec fièvre, troubles digestifs, ictère, urines foncées, selles décolorées augmentation des ALAT. L’évolution est le plus souvent spontanément favorable notamment chez l’enfant. La mortalité globale liée à l’infection par le VHA est estimée entre 0,2% et 0,4% des cas symptomatiques mais elle dépasse 2% après 40 ans. Elle est le fait des formes graves subfulminantes ou fulminantes qui s’observent plus fréquemment chez l’adulte et en particulier ceux porteurs d’une hépatopathie chronique sous-jacente. Ces formes graves, qui surviennent aussi au cours de la grossesse, peuvent nécessité une transplantation hépatique en urgence. Parmi les autres formes cliniques, les formes cholestatiques d’une durée le plus souvent supérieure à 2 mois, ont une évolution toujours favorable. Si l’hépatite A n’évolue jamais vers la chronicité des rechutes apparaissent après une HA symptomatique apparemment guérie Quant aux manifestations extra-hépatiques, elles aussi plus fréquentes chez l’adulte (manifestations neurologiques, thrombocytopénie essentielle, cryoglobulinémie asymptomatique), elles restent exceptionnelles.

6 – Diagnostic de l’hépatite A

Il repose en pratique sur la détection des IgM anti-VHA par méthode ELISA. Ces anticorps apparaissent quelques jours avant le début de la symptomatologie puis atteignent leur maximum au bout d’une semaine environ pour disparaître en 3 à 6 mois. Il a été démontré dans un nombre restreint de cas (5 %) que ces anticorps peuvent persister près de 1 an.

La place du diagnostic direct est limitée :

• La recherche de particules virales dans les selles par microscopie électronique ou immunomicroscopie électronique n’est pas un diagnostic de routine car cette technique est limitée par la disponibilité d’un microscope électronique, sa faible sensibilité (105 à 106 particules/gramme de selles) et son manque de spécificité due à la difficulté de différencier des particules de 27 nm de diamètre d’autres particules de taille et de forme comparables.
• La culture du VHA est délicate et réservée aux laboratoires de recherche.
• Quant à l’amplification génique : dans un but diagnostique, ce sont les séquences du génome les plus conservées qui sont amplifiées par RT-PCR : région 5’ non codante, VP1/VP3, région 3D codant pour l’ARN polymérase. L’indication est le cas des hépatites persistantes, dans ce contexte, le génome peut être détecté plusieurs mois après la disparition de l’ictère. Dans un but d’épidémiologie moléculaire, c’est la région VP1/P2A plus variable qui est choisie préférentiellement. Cette technique est largement utilisée pour rechercher le VHA dans l’environnement ou les aliments contaminés. L’analyse phylogénique des souches après séquençage de la région VP1/P2A permet souvent d’identifier la source de contamination.

7 – Epidémiologie

Le VHA est un virus ubiquitaire, sa prévalence est variable selon les pays et dépend étroitement de leur statut socio-économique et de leur niveau de développement. Les régions de haute endémicité, qui constituent le principal réservoir de virus, sont caractérisées par un niveau d’hygiène bas et l’absence de réseaux d’assainissement des eaux usées. Très tôt, les enfants sont exposés aux VHA.

La maladie est le plus souvent asymptomatique et ne pose pas de problème de santé publique pour les autochtones. En revanche les voyageurs non immunisés sont particulièrement exposés : 5% des cas d’hépatite A aux USA, 20% en France et en Espagne sont consécutifs à des séjours dans des pays en voie de développement. Les régions d’endémicité intermédiaire sont celles qui ont vu leurs conditions d’hygiène s’améliorer rapidement. Les jeunes enfants sont de moins en moins exposés en revanche le risque d’infection augmente chez les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, paradoxalement alors que les conditions d’hygiène sont meilleures, l’HA devient un problème de santé publique et de fortes épidémies sont à craindre. Les régions de faible endémie correspondent aux pays les plus développés dans lesquels la circulation du virus a quasiment disparu. Dans ces régions les populations sont particulièrement réceptives, le risque d’épidémie en France communautaire par importation de virus sauvage est élevé particulièrement dans l’entourage d’un sujet ayant séjourné dans une région endémique. La France qui connaissait, il y a encore peu une endémicité intermédiaire, est devenue un pays de faible endémicité..

8 – Traitement et Prévention

Il n’existe pas de traitement spécifique de l’hépatite A. Les formes graves, fulminantes peuvent nécessiter une transplantation hépatique en urgence. Le traitement est avant tout préventif.

Prévention non spécifique

Comme toutes les maladies du péril fécal, la lutte contre l’hépatite A repose avant tout sur l’amélioration des conditions d’hygiènes, à la fois sur le plan individuel et collectif. Le respect des mesures individuelles est déterminant pour le voyageur non immunisé résidant dans les pays industrialisés et séjournant en zone d’hyperendémie pour l’hépatite A. La cuisson des aliments doit être suffisante (120°C) pour inactiver le VHA compte tenu de la résistance de ce virus dans le milieu extérieur.

Prévention spécifique

L’immunoprophylaxie passive par administration d’immunoglobulines standards fut la première étape pour la prévention de l’hépatite A. Cette stratégie a été abandonnée en France depuis la disponibilité de vaccins contre l’hépatite A en 1992 et la diminution de la séroprévalence anti-VHA dans la population générale et donc la difficulté pour obtenir des immunoglobulines avec un taux protecteur (10-20 Ul/l). Cependant, l’immunoprophylaxie post-exposition reste indiquée aux Etats-Unis chez les personnes non immunes, contact d’un sujet infecté (5).

En France, trois vaccins entiers avec deux formulations adultes et deux formulations pédiatriques sont disponibles sur le marché (voir tableaux). Les vaccins bien tolérés et fortement immunogènes permettent d’obtenir des taux de séroconversion entre 88% et 96% au bout d’une semaine et sont supérieurs à 99% un mois après l’injection.

Les recommandations actuelles concernent les sujets exposés professionnellement, les voyageurs séjournant dans les pays hyper-endémiques pour le VHA, les personnes exposées à des risques particuliers.